• トップ>
  • 国際医療短期ボランティア参加申込みフォーム

国際医療短期ボランティア参加申込みフォーム

Dream Trainボランティアへのお申込みもこちらのフォームをご利用ください。

以下、必要事項ご記入の上、送信ボタンを押してください。
お申込みから5営業日以内に、担当者よりメールでご連絡差し上げます。
※当団体の個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。
*印は必須項目です。

必要情報登録

お名前*
  例:日本   例:花子
フリガナ*
  例:ニホン   例:ハナコ
性別
生年月日*
例:2010/10/10
*
例:info@japanheart.org
今後のお手続きのため、Emailはなるべくパソコンのアドレスでお願いします。
電話番号*
例:03-0000-0000
ご住所*
※日本以外の場合のみ
例:110-0016
* 例:東京都
* 例:台東区台東1-33-6
※ご住所は全て全角(数字記号は全角英数字)でご入力ください。

例:セントオフィス秋葉原10階
職種*

専門科 ※医師を選択した方のみご記載ください

各職種の経験年数 *

参加希望日程・国*

Dream Trainにお申込みの方は「ご参加希望国」に「Dream Train」とご記載下さい。
カンボジアの活動は、毎週月曜・火曜のみ活動開始日で受付いたします。(Dr.吉岡ミッション期間除く)

第一希望 *

ご希望日程 例:0000年0月0日~0000年0月0日※カンボジアは原則月火のみ開始日
ご希望参加国 例:ミャンマー/ラオス


第二希望 *

ご希望日程 例:0000年0月0日~0000年0月0日※カンボジアは原則月火のみ開始日
ご希望参加国 例:カンボジア
「ぐるボラ」を利用する
「ぐるボラ」では、ボランティア参加者同士で連絡を取り合い、渡航手続きやビザの申請などの事前情報共有、一緒に渡航が出来ます。参加者が少ない期間には、「ぐるボラ」の成立が不可能な場合もあります。
会員登録
参加には会員登録が必要になります。 *

ご希望会員種別 *


該当する項目を選択してください *


学生会員の方は学校名をご記入ください

年会費お支払い方法

その他

ジャパンハートを知ったきっかけを選択してください(複数選択可)

お問合わせ・資料請求お問合わせ・資料請求